编者按：

日本“地域综合照料体系”的构建也是“整合照料”理念的重要实践。经过多年的探索与实践，日本积极推进“整合照料”服务，通过对医疗资源、护理资源与生活照料资源的有机衔接，构建了基于社区的整合性“地域综合照料”服务体系。日本在构建本国特色的“医养结合”模式过程中积累的经验，对于中国有着重要的借鉴和启示。

一、日本“整合照料”模式发展轨迹

日本“地域综合照料体系”的建立不是一蹴而就的，而是经过一个缓慢的整合过程，逐步形成了当前以老年人为中心，以生活社区为基点，集合医疗、预防保健、护理、生活照顾为一体的照料服务体系。在推进过程中，各地需要根据本土的实际需求制定相应的整合照料计划，因此，不同经济发展状况和老龄化程度下的整合照料，呈现不同的特点和路径。日本的老龄化正以史无前例的速度发展，总务省统计局数据显示，截至2020年6月，日本65岁及以上人口的比率为28.7%。同时，高龄化已成为老龄化进程中一个突出特点，日本内阁府发布的《令和元年版(2019)老龄社会白皮书》显示，从2018年10月起，75岁及以上人口占总人口比率为14.2%,首次高于65岁～74岁低龄老年人。今后围绕高龄老年人的医疗、护理、预防、社会保障等将是日本政府面临的重要课题。早在20世纪80年代，日本出现了大量以护理为由，长期占用医院病床的“社会性住院”现象，造成了医疗资源的极大浪费，同时，原有的养老设施也难以满足老年人不断增长的需求。在这样的背景下，日本于2000年正式开始实施长期护理保险制度，将40岁及以上人口全部纳入，其中40岁～64岁人口的保险费与医疗费共同缴纳，而65岁及以上老年者的保险费要从养老金中扣除。有护理需求的人经过申请认定后便可享受服务，根据需要护理的级别和需求的不同，分为居家护理和机构护理。截至2018年3月，经过认证需要护理与支援服务的人数从2004年4月的218万人增至658万人，增加了3.01倍，其中65岁及以上的老年人占比为18.3%,达到史上最高。随着使用护理服务人数的不断上涨，护理费用也在不断攀升，不断高企的费用会直接加重财政负担，影响护理保险制度的可持续性。尤其到2025年日本第一代婴儿潮世代(约800万人)将步入75岁高龄，届时对医疗和看护的需求将会进一步增加。在上述背景下，2003年6月，日本在老年照料研究会上提出要建立以社区为基础的整合照料体系。该体系以社区为基石，将非盈利组织、企业、地方政府等衔接起来，更好地使老年人实现“在地安老”。同时，从2004年开始，日本加大对老人护理预防的重视，开展了“护理预防及地区互助事业”。2005年，为了使服务供给方和使用方沟通更为便利，日本在部分地区开始建立长期护理保险使用者的咨询窗口，即地域综合援助中心。2006年，日本政府修订《护理保险法》,强调预防的同时明确提出要加强老年照料相关服务的“综合性”与“衔接性”,即要将医疗、护理、预防保健、生活照料、安心居住等有机整合。2008年，厚生劳动省成立了“地域综合照料研究会”,该研究会报告指出，“地域综合照料体系”是指以30分钟可及地区为中心，在该地区内提供的一种全面整合型服务。如果拆开来看，“地域”是一个本土概念，指日常生活圈和服务圈均在30分钟内可达的区域；“综合”体现了“整合照料”的概念，即支持和服务的综合化；强调了照料看护的多元且系统性，包括供给服务主体的系统性、财源与制度的“照料体系”统筹等。为了进一步落实“地域综合照料体系”的构建，日本政府于2011年修订《护理保险法》并于2012年正式实施。修订后的《护理保险法》明确指出，国家以及各地方自治体有责任推进“地域综合照料”体系。同时，为了加快医疗与护理的合作，2014年，日本政府颁发《地域医疗和护理综合确保法》,要促进医疗和护理资源的有效沟通，强化综合照料支持体系中医养结合的法律保证。各市町村以此为基础，结合各地实情建立符合自己特色的“地域综合照料体系”。从长远考虑，“地域综合照料体系”的建立，正是以居民生活圈为基础，为需要照顾的老年人在生活圈内提供无缝对接的医疗、护理以及其他社会照顾服务。一方面使老年人即使到了生命末期也可以在自己熟悉的地区和家中生活，实现“在地安老”；另一方面，政府通过建立包括预防保健、住宅、医疗、护理、生活援助以及临终关怀等综合的照料体系，最大程度实现资源的有效供给和服务效率，在一定程度上减轻护理资金上涨的压力，以实现供需双方的“双赢”。可以说，日本近些年不断发展的“地域综合照料体系”正是基于“整合照料”理念发展出来的具有本土特色的“医养结合”模式。

二、日本“整合照料”模式的实践：以东京都新宿区和鸟取县日南町为案例

以下通过分别选取大都市和地方城市构建“地域综合照料体系”的代表案例，试图从实践中分析其经验和挑战。

1.东京都新宿区：聚焦城市老年主要课题，积极发挥社会团体力量

东京是日本三大城市之一，新宿区又是日本东京市内23个行政区之一，是东京都政府所在区，也是比较繁华的商业区。截至2015年，新宿区总人口为33.3万人，65岁及以上老年人口占总人口比例为20.1%。

大城市面临的挑战中，与老年人相关最多的是老年孤独死与生活贫困议题。城市地区的公寓式住宅具有以下特征：共同入住的居民均质性较高，老龄化程度较为一致；随着老龄化的加剧，居民自治会等互助组织功能随之减弱；公寓住宅式的物理形态容易阻隔居民之间的交流。2016年版的高龄社会白皮书显示，东京23区在自家死亡的65岁及以上的独居老人人数呈现逐年增加的趋势。因此，东京都新宿区在实施“地域综合照料体系”时，重点解决的是如何应对低收入、独居以及认知症老人的照料挑战。

为了应对上述本地老年人的主要挑战，新宿区采取了多项针对性措施，并积极调动企业以及NPO等社会团体的力量。例如，新宿区NPO法人之一的“故乡之会”对无家可归、住所不定的老人，或因其他原因身心受到伤害的独居老年人，重点从“住宅、生活支援、康复照料、临终关怀”等方面提供综合性服务。

具体来说，确保“住所”是第一目标，“故乡之会”将新宿区的部分空房子进行了改造，建成满足老年人日常生活需求的住宅，并按照“共同居住”“集体住宅”或“互助住宅”的形式以优惠的价格租赁给有需要的老年人。在解决稳定的居所基础之上，提供“生活及照料支援”“交流活动”和“临终关怀”等相关服务。

“生活及照料支援”主要包括：有困难时的协商，定期上门访问进行安全确认，帮助老年人与诊疗所、护理人员以及地域综合支援中心的行政人员进行相关事宜的联络。“交流活动”具体指增加公共设施，开展一些节日、俱乐部等主题活动。通过开展这样的活动，逐步加强老年人社会关系网的建立，从而形成“社会性支援”。

“临终关怀”则是发挥专职工作人员与使用者之间的“互助”精神，帮助老年人走完生命的最后一程。“故乡之会”在新宿区设立的办公区兼咨询窗口为“咖啡故乡”,每月承担由地域综合援助中心主办的“认知症援助”等讲座，从而实现了本地区社会资源与公共资源的联动，加强了多主体的合作。

另外，新宿区地域综合援助中心也会帮助有疾病或残疾的贫困老年人寻找适合他们的工作，如提供老年共同住宅内的清洁、配餐等工作。这样不仅为这些老年人创造了就业机会，更重要的是通过这样的形式促成了提供生活援助的员工、老年人、雇主等不同主体间的协力合作。

东京都新宿区“故乡之会”的案例可以看出，一方面，大都市由于城市社区的特殊性，老年人独居、低收入、与社会联系较少是较为突出的特点。因此，新宿区关于本地“综合照料计划”的对策也是基于解决上述老年群体的生活、收入、社会交往等主要挑战。如为患病且能在一定程度上工作的老年人提供合适的就业岗位，加强本地“社会关系”的构建等。

此外，NPO团体与地域综合援助中心共同举办面向本地居民的老年护理、认知症等讲座、开展节日庆祝活动等均可以很好地体现“互助”理念。另一方面，“整合照料”的提供方不仅是政府部门，同样可以是企业法人、NPO团体。如“故乡之会”便是NPO团体，经营的主要业务正是面向老年人提供诸如“住房”“生活支援”“交流活动”“临终关怀”等多方面的“整合照料”。这几方面的内容和模式正是遵循了日本政府提出的关于“地域综合照料体系”的基本理念，而“故乡之会”是“整合照料”理念很好的实践者和执行者。

2.鸟取县日南町：推进“整合照料”相关会议，建设互助型地域社会

日南町位于日本鸟取县，与广岛县、岛根县和冈山县接壤。截至2018年3月底，人口仅有4697人，是比较小的自治体，也是日本小地方的典型代表。正如桥川健祐(2017年)指出，日本地方及农村面临着较为严重的过疏化与超级老龄化问题。日南町老龄化比率高达49.6%,且85岁以上独居老龄者人数不断增加。

与城市不同，小地方及农村面临的很大挑战是医疗资源的极度匮乏。日南町仅有1家医院、1家齿科诊所、1家药局与2家护理机构。同时，本地区最大特征是需要居家进行医疗护理的高龄老年人占比较高。从2018年开始，日南町地域综合照料中心的宣传语为：“居民互帮互助共建家园”,目标就是建设互助型地域社会，具体包括为行动不便或独居老年人购买食材、进行一日三餐配餐等服务。同时积极探索建立医疗、护理、地区建设与居民协同联动的可持续机制。

日南町建设符合自身特色的“整合照料”模式前，先对本地区所有的医疗与护理资源进行摸底调研，并整理全部医疗、养老院、护理相关信息，包括具体的地理位置及联系方式等，再通过分发宣传册以及网络宣传的方式告知居民。

另外，日南町定期召开整合照料计划会、居家支持会议、医护结合与生活援助会等，参会人员包括地域综合照料中心的相关人员、居家医疗和护理人员，共同就推进“整合照料”过程中的问题和难点讨论分析，并及时调整相关对策。

日南町在上述会议中偶尔穿插举办关于认知症知识的讲座、面向专业从业者的培训等。医院与护理部门联合召开针对性的培训和研讨会，比如服药管理、信息共享等。医院也会负责对照料一般病房的护士定期进行关于居家医疗及疗养的培训，以更好地实现医院与居家疗养的衔接。同时，日南町统一制定了医院与负责制定患者照料计划的照料经理沟通的三种表格，如提交给护理服务负责人的申请表、认知症患者联络表等。

为了方便解答普通民众关于“综合照料”的询问，日南町委托日南医院设置了咨询窗口，由专人在窗口就日常居民关心的问题进行解答。该专员多数为原市区町村的保健师、照料看护经理或是原地域综合援助中心的工作人员。

此外，日南町以居民生活圈为据点，设置了51个供居民日常交流聚会的场所，由医护设施代表或福利事务工作人员在此开展相关宣传教育。同时也会将日常的讲座及大型研讨会的内容录制成DVD、宣传手册等分发到居民手上。此外，日南町每年会举办1次面向全体居民的大型研讨会等活动。同时积极开展与相邻市町村的医护合作、地域综合照料中心的事务合作等。

通过上述日南町推进“整合照料”的具体情况可以看出，日本类似日南町式的小地方随着城镇化的深入发展，人口老龄化程度非常高，医疗资源又极为有限。在这样的背景下，本地在推进“整合照料”过程中其整合度更深、内容也更细致。具体特点如下：

(1)为了更好地开展综合照料，日南町前期先对本地的医护资源及照料需求进行了调研。也就是说，在推进整合照料前，为谁而整合，整合什么是需要明晰的。

(2)跨部门的协调会是实现“整合照料”有序推进的重要途经，每次会议均有医院代表、护理服务事务所负责人、社会福利会成员、地域综合援助中心福利保健科的行政人员共同参加。同时，基于不同的整合需求，跨部门协调会的主题和课题也相应不同。如“居家支持会议”是为了构建从“出院”到“居家疗养”的衔接机制。在每周1次的居家支持工作会议上，围绕出院老年人的身体状况，由跨部门的相关人员共同交流并给出综合性居家疗养支持建议；“认知症工作会”是围绕认知症老人的整合照料课题进行探讨和交流；“整合照料计划会”则是侧重探讨本地未来整合照料的重点及规划等方向性课题；而“医护结合与生活援助会”为了解决日常生活中的医护结合以及生活援助等课题。

(3)重视对医疗与护理从业者的培训，培训更注重的是医护结合与衔接方面的内容，同时积极探索更易于整合的流程机制，如制定了统一用于医护衔接的沟通表格等。

(4)加强对当地居民的医护知识教育。一方面，在医院设立咨询窗口，帮助居民了解医护衔接以及出院后的生活援助等支持性服务；另一方面，通过举办讲座、发放宣传手册等途径开展整合照料知识的普及教育。

责编评论：

日本的“医养结合”模式强调政府服务部门职能整合、医疗与护理保险制度的协调。我国可以根据国情建立统一的协调机构，推动医疗和养老服务的深度融合。日本通过多主体参与的“地域综合照料体系”提供多样化的养老服务，我国应鼓励企业、社会组织和社区共同参与，形成互助合作的服务网络。同时，借鉴日本经验，我国可以考虑根据地方差异化需求制定具体的医养结合计划，并加强医护人员的培训与服务质量评估，确保服务持续改进。

资料来源：

根据新华养老周刊公众号2024年11月12日发布的《日本特色“医养结合”的实践路径及6大启示（深度解析）》缩写整理而成。

（本文责任编辑：吴超尘）