Jonathan Gruber1，David H. Howard2，Jetson Leder-Luis3，Theodore L. Caputi4
1. Department of Economics, E52-434，MIT，77 Massachusetts Avenue
Cambridge, USA，
2. Department of Health Policy and Management Emory University，USA，
3. Questrom School of Business Boston University，USA，
4. MIT，USA）
编者按：
本文聚焦于美国营利性临终关怀机构的快速扩张及其引发的医疗资源滥用争议。作者以阿尔茨海默病及相关痴呆症（ADRD）患者为对象，实证评估了营利性临终关怀服务对医疗支出、死亡率与政策执行效果的影响。文章方法严谨，数据丰富，结果对当前我国医养政策优化与临终照护制度建设具有启发意义。
美国医疗体系中，对于临终患者进行密集而高成本治疗的现象长期以来备受批评。作为回应，政策制定者授权支付非传统住院治疗的替代方案，如临终关怀服务。自1983年引入以来，医保临终关怀福利允许预期寿命不足六个月的患者放弃治愈性治疗，转而在家接受姑息照护。该计划旨在改善患者临终体验并减少医保开支。自项目实施以来，临终关怀使用迅速增长，截至2019年，美国联邦医疗保险（Medicare）在该领域的支出已超过200亿美元，相当于每位参保者13,000美元，或每位受益人500美元。
尽管临终关怀在理论上具有吸引力，但其对医疗成本的实际影响仍缺乏确凿证据。一方面，患者可能会放弃其他昂贵治疗，降低总支出；另一方面，提供临终关怀的机构每天可获得数百美元的补偿。同时，临终关怀的资格标准具有一定主观性：虽要求患者预期寿命不足六个月，但这一预测本身极具不确定性。研究表明，仅有5%的临终支出来自死亡概率高于50%的患者。
与大多数 Medicare 项目一样，临终关怀服务由私人机构提供，费用由 Medicare 报销。这些营利性机构可能出于经济动机，绕过资格要求，招收并非临终的患者。临终关怀的成本主要集中在入院初期和死亡前夕，而中间阶段支出较低；然而 Medicare 按固定日费支付，这使得长期患者更具盈利性。更重要的是，是否符合临终关怀资格的判断通常由机构内部医生决定，进一步降低了规范的约束力。
近年来，营利性临终关怀机构快速扩张，加剧了医保激励机制与服务标准之间的紧张关系。2000年至2019年，营利性机构数量增长了五倍，而非营利性机构则基本持平。同时，临终关怀总支出也显著上升，从1999年的25亿美元增长至2019年的逾200亿美元。媒体报道称，部分营利性机构存在系统性滥用行为，例如主动招募并非濒死的患者。自1999年以来，数十家大型营利性临终关怀公司因违规招收不符合资格的患者，已向美国司法部支付数亿美元和解金。然而，由于死亡预测本身存在高度不确定性，法院在执行资格标准时持有不同意见，有案件中法院甚至裁定，医生对寿命的判断不能被视为“客观虚假”。
此类争议尤以阿尔茨海默症及相关痴呆（Alzheimer’s and Dementia ，ADRD）患者为焦点。这些患者的临终关怀时间普遍较长，死亡预测尤为困难。例如，Evercare 公司曾因招收痴呆症患者被罚1800万美元，有举报者指出，这些患者一旦被认定为“临终”，即可长期保留，带来持续稳定的收入。随着营利性机构的快速扩张，ADRD 患者的临终关怀使用显著上升：1999年仅4.4%的 ADRD 患者使用临终关怀，到2019年增长至14.7%。目前，ADRD 患者占所有临终关怀服务次数的38%，并占据了超过六个月疗程的一半以上。
本文研究营利性临终关怀服务对 ADRD 患者群体中 Medicare 支出的影响，并评估旨在限制临终关怀滥用的政策措施的效果。ADRD 患者不仅因资格模糊而成为争议焦点，也具有实证研究上的优势：他们既存在一定的临终关怀使用风险，又拥有明确的诊断时间，从而便于进行干预前后的跟踪分析。文中首先提供了营利性临终关怀对边际患者（指可能会因政策、供给、价格、机构可达性等变化而改变是否使用某项医疗服务的决策的人群）影响的首个因果估计。通过分析过去20年中营利性机构的进入情况，我们利用患者与机构的地理距离变化作为工具变量，识别了营利性临终关怀的因果效应。结果显示，尽管外界对营利性机构的欺诈行为有所担忧，但在边际 ADRD 患者中，营利性临终关怀能显著降低 Medicare 支出——五年内每人平均节省约29,000美元，主要源于减少了对专业护理机构和居家护理的依赖。
虽然我们发现营利性临终关怀会使患者五年内的死亡概率上升约9%，但考虑到这些患者原本自愿放弃治愈性治疗，这种死亡率的上升是否真的影响福利尚不明确。总体而言，研究结果表明：即使放宽临终关怀的使用标准，接纳一些可能存活超过六个月的患者，也可能带来成本节约。我们同时评估了两个关键政策工具的效果：医保对临终关怀收入的总额上限和针对临终关怀欺诈的联邦诉讼。我们发现，这些政策虽然旨在遏制滥用，但实际却可能阻碍了对成本节约型患者的接纳，从而带来了效率损失。
资料来源：
根据Jonathan Gruber等于2025年发表在AMERICAN ECONOMIC REVIEW 题目为《Dying or Lying? For-Profit Hospices and End-of-Life Care》的文章缩写整理而成。
（本文责任编辑：陈劭）
