编者按：

日本居家养老服务特指上门至老人熟悉的场所提供全链条的服务，确保老年人实现“在地安养”和“在地终老”。其中，熟悉的场所包含自有住宅、租赁住宅、老年公寓、介护设施等长期居住的场所，而所提供的服务则包含居家医疗、居家康复、居家预防、居家护理、居家照护等多全方位服务内容。因此，日本的居家养老模式是一个广义的概念，是以居家介护及居家医疗为核心，强调满足老人在家中或在熟悉的场所能够接受各类需求的综合服务体系。

一、地域综合照护体系

地域综合照护体系是日本居家养老的核心内容。（目前“地域”与“社区”意思相近。区别在于前者“开放”，没有明确行政界限。而后者“封闭”，有着明确的行政地理边界。在综合照护服务语境中，二者均强调以社区为中心。我国的社区综合照护服务逐渐突破了社区、街道等层面的行政界限。“社区”与“地域”之间的差别在逐渐缩小）该体系的目标是通过人员、服务和多元化设施的协作，确保老年人能够在家或熟悉的区域中实现“在地安养”和“在地终老”。

具体而言，地域综合照护体系是在打通医疗、照护、预防、保健、生活支援五类服务的基础上，构筑出一个以家和社区为核心、具备完善养老资源、距离老年人居住地步行不多于30 分钟的生活圈。

在满足老人照护刚需的基础上，进阶提供由不同健康阶段所衍生出的24 小时全天候、无缝衔接的医疗和介护服务网络。其背后所依托的是以“在地终老”为目标，紧密协作的医疗介护一体化服务网络。在实际运作中，政府、养老机构、医疗机构、非营利组织及各类型私营机构相互协作。其中，由“地域支持中心”作为协调枢纽，通过信息共享及标准化流程实现各方资源的整合。

地域综合照护服务体系的核心理念包括“自助、共助、互助、公助”四个方面：

（1）“自助”强调社区居民自治及家庭成员的支撑。日本在多年的社区治理改革中，通过发展公民意识及居民自治，使社区居民、非营利组织与政府的关系从诉求和博弈发展到协商合作；

（2）“共助”指支付层面由医疗保险和介护保险共同支付，并通过服务目的来进行划分，其中以短期治疗及康复为目标的服务由医保支付，以长期维持为目标的服务由介护保险支付；

（3）“互助”指社区中的居民既是被服务者，同时也是社区的志愿者，强调了志愿者对于体系的协同作用；

（4）“公助”指福利行政服务的支援。

地域综合照护体系在构筑30 分钟服务圈的过程中，直接推动了日本居家医疗及居家护理的发展及落地，并最终与预防、保健、生活支援打通，共同构筑了具备日本特色的居家养老模式。

二、多元化的服务设施

在日本多元化的居家养老服务主体中，介护服务主体占据着主导地位，并具有丰富多样的类型。介护服务主体又可划分为“设施”和“事务所”。相较于介护服务“事务所”，介护“设施”往往能够提供更加综合的服务，并拥有更大的规模。

然而近年来，介护事务所业务范畴不断拓宽完善，逐渐对大型介护设施呈现出替代性的趋势。同时越来越多的介护设施需要与事务所合作，来补充对医疗、护理和夜间巡回服务的需求。截至2021 年10 月，在居家服务事务所中，提供访问和日托服务的事务所数量最多，分别为35612 家和24428 家。

在地域密集型服务事务所中，提供定期巡回/按需访问的事务所和提供综合服务的复合型事务所数量增速最快，近9 年复合增速分别达到了36%和56%。正是这些多元化、专业化的服务设施构成了紧密协作的医疗介护一体化网络，从上游医院延伸到下游社区及家庭。

1.介护设施

介护设施侧重于提供长期、综合的介护服务，包含公立的特殊养老护理院、私立的收费养老院及团体之家（认知症患者共同生活的设施）等，通常对护理等级及入住时间有明确的限制。公共型介护设施是由国家、地方政府或社会福利法人运营的长期照护设施。

日本四类典型的公共型介护设施包括：

（1）特殊养老护理院（简称特养）：主要提供全面的长期照护服务且费用低廉，是最供不应求的一类设施；

（2）介护老年人保健设施（简称老健）：作为“院后”及“居家”间的过渡设施，提供护理及康复服务，入住期限制3—6 个月；

（3）介护医疗院：以“回归生活”为导向，为有长期医疗计划的老年人提供医疗管理、医疗护理、介护服务及生活场景类服务；

（4）介护疗养型医疗设施：通常附属于医院，以“疗养”为目的，为老年人提供医疗属性服务和介护服务。（因该类设施服务与医院及介护医疗院定位存在重叠，将于2024 年3 月31 日后过渡转换为介护医疗院）

与公共型介护设施相比，私立型介护设施价格高但能够提供更加丰富的服务。

日本四类典型的私立型介护设施包括：

（1）介护型付费养老院：不仅包含生活援助和介护，还可提供护理和康复服务；

（2）住宿型付费养老院：可容纳更多元的老年群体，丰富多彩的娱乐活动是其特色，但护理服务则需要通过与周边介护事务所及供应商合作来提供；

（3）团体之家：协助认知症患者共同生活；

（4）老年公寓：该类设施是提供介护服务的住宅设施，介护服务由周边介护事务所合作提供，适合自理能力较强的活力型老人。

2.介护事务所

相较提供长期照护服务的设施，事务所主要提供短期、高频次的日托介护及居家上门服务。包括以下三类：

（1）依托社区的小规模多功能事务所：既可以由符合标准的公司及企业经营，也可以由社会福利组织等非营利组织设立，特点是小规模和多功能，主要以日托为主，配套短住服务和上门护理服务的综合型服务，部分可满足夜间巡逻及24 小时响应需求；

（2）专注提供上门服务的机构：该类机构既可以由符合标准的公司和企业经营，也可以由社会福利组织等非营利组织经营，主要提供上门沐浴、上门介护、短期生活支援、短期住宿等单次及短期服务。各机构可根据自身能力提供单个或多个服务，但主要以居家上门服务为主；

（3）提供综合协调服务的地域支持中心：地域支持中心在日本地域综合照护体系中发挥着核心的作用。该类事务所目前20.5%由市政府直接管理，79.5%由市政府委托管理，类型包含居家介护支援事务所以及居家介护预防支援事务所。其作为居民及各方服务提供者之间的桥梁及导航员，负责线下整合并搭建地域内医疗、护理、照护等资源网络。与此同时，其还为老人们提供联系、协调、预防宣传以及申办介护保险等服务。

3.医院及诊所

居家医疗是居家养老中不可或缺的组成，主要服务方包含四大类：

（1）保障居民入院转诊及急性医疗需求的专科医院及综合医院；

（2）由医院在地域中设立的居家疗养支援医院、居家疗养支援诊所；

（3）可派遣人员上门服务的一般诊所；

（4）药店。在提供居家医疗的各类医疗设施及机构中，分布于地域内的居家疗养支援诊所及居家疗养支援医院是提供家庭医疗的主力单位，用于满足24 小时上门服务。

截至2020 年10 月，日本居家疗养支援诊所数量已达14401 家，居家疗养支援医院达1494 家。伴随着居家医疗的稳步发展，具备提供居家安宁疗护能力的医院及诊所数量正在逐年增加，2015—2021 年，提供居家安宁疗护的医院及诊所分别由262 家、3042 家上升至492 家和4096家。

三、全链条的服务内容

目前日本全链条的居家服务主要包含“介护服务”及“居家医疗”服务，二者相互配合、无缝衔接，使居民能够在熟悉的家及地域接受医疗、康复、护理、预防和生活支持等连续性的服务，直至生命尽头。

介护服务是指为需要照护的老年人提供日常生活支持和帮助，旨在保障其身心健康和日常生活起居。介护服务主要包含生活照料、医疗护理、日托介护、健康管理、预防指导、适老化改造等内容，其中又包含众多细分服务项。在各项介护服务中，上门介护、日托介护、福利设备租赁和介护预防及居家介护支援服务是被使用频次最多的几项服务。其中，上门介护根据介护等级及服务内容，单次服务时长在20—90 分钟不等。

居家医疗是居家服务的另一重要组成，是指由专业的医疗团队为患者提供上门服务，其目标是尽可能减少患者到院次数，从而节省医疗开支。日本居家医疗的核心在于构建了一种以“患者为中心”的服务体系，并明确家庭是医疗服务的场所之一。在这一场景中，患者本人是主角，医生只是家属、照护人员及护士的配角，负责按需提供上门服务。当产生必要的就医需求时，患者可通过地域转诊至医院接受更密集的诊疗服务。

目前，日本居家医疗的四项核心服务包括

（1）院后支持，即对患者进行首次家访评估并制定服务计划；

（2）日常定期疗养支持，即满足日常生活的医疗，包括定期对患者进行家庭访问和监测，提供必要的医疗支持、康复训练、药品配送及指导管理；

（3）紧急情况应对，即在紧急情况下提供及时的医疗支持和转诊服务；

（4）临终关怀及姑息治疗。

为了提升服务质量及效率，减轻护理人员负担，日本厚生劳动省与经济产业省选定6 大技术领域（共13 项），围绕“辅助转移，辅助行走，辅助如厕，监护与交流，辅助沐浴及辅助护理事务”进行科技应用的开发研究。

此外日本近年来逐渐将各类便携诊疗设备如便携X光机、床旁即时超声、便携眼底检查仪、便携心电图仪等设备设施融入到居家环境中，用于辅助部分疾病的初步诊断。科技的融合不仅提高了服务质量，还通过患者健康数据的积累，支持医护团队更深入地了解患者的健康状况，从而为提供额外的相关服务创造了更好的机会。

责编评论：

预计2035 年后，日本需要近297 万从业人员，届时将出现近 69 万的人才缺口。劳动力短缺和人力成本上升将挤压行业经营者的盈利空间，对日本养老产业造成多重压力。我国现在也逐渐面对养老产业人才缺口的问题，而且现有的养老院费用居高不下，绝大部分我国老年人无法承担。如何探索出适合我国的高效居家养老模式值得政府与从业人员认真讨论。

资料来源：

根据爱普雷德智慧养老微信公众号2024年01月11日发布的《深度：日本居家养老模式的运作机制及关键成功要素》缩写整理而成。

（本文责任编辑：吴超尘）